Eficacia del tenoxicam y la bupivacaína intraarticulares, solos o combinados, para alivio del dolor post-cirugía artroscópica de rodilla / Efficacy of intraarticular tenoxicam and bupivacaine, alone or combined, for pain relief after knee arthroscopy surgery

Introduccion: Hallazgos anteriores sugieren que el tratamiento antiinflamatorio sistémico disminuye la regulación positiva de receptores opioides en la articulación, sin diferencia significativa en el dolor postoperatorio con o sin uso de opioides intraarticulares. Objetivo: Investigar la eficacia del tenoxicam y la bupivacaína intraarticulares, solos o combinados, en el alivio del dolor postcirugía artroscópica de rodilla. Método: Se estudiaron 160 pacientes adultos, ASA-I-II, con meniscectomía y/o condroplastía artroscópica. Terminada la operación, se inyectó por vía intraarticular 50 mg de bupivacaína en 40 pacientes (B), 20 mg de tenoxicam en 40 pacientes (T) o igual masa de ambos agentes (TB) en 80 pacientes. Durante 48 horas se registró: valor máximo de escala visual análoga (EVA), tiempo hasta la primera necesidad de analgésicos (TNA) y total de tomas de analgésico de rescate (diclofenac) (TAR). Resultados: Necesitó analgésicos el 87 por ciento del grupo B, el 55 por ciento del grupo T y el 35 por ciento del TB (p<0.01). El TNA fue más corto para el grupo B respecto del de los grupos T y TB (9 horas versus 15.8 y 22.7), y la mediana del valor máximo de EVA fue de 3.5, 2 y 0.2, respectivamente. No hubo diferencia en el TAR en los pacientes que requirieron analgésicos, ni relación entre su necesidad y el tipo de intervención. Conclusiones: Por vía intraarticular, la analgesia postoperatoria es superior con tenoxicam que con bupivacaína, pero la máxima eficacia y duración se logran administrando ambos fármacos conjuntamente.

Reversión de la relajación neuromuscular y medios de monitoreo / Reversal of neuromuscular blockade and monitoring

La comprensión de la farmacocinética y la farmacodinamia de los relajantes musculares y el empleo del monitoreo de la transmisión neuromuscular, son elementos esenciales en la reversión del bloqueo neuromuscular. Esa reversión es adecuada cuando el registro de las respuestas musculares al Tren de Cuatro es superior al 70-80 por ciento, mientras que los demás métodos tienen menor especificidad. Entre los medios con registro disponible (fuerza, electromiograma, aceleración), el más práctico para el monitoreo es la acelerometría isotónica. Frente a la ausencia de métodos de registro, se impone la Estimulación de Doble Ráfaga, aunque su especificidad es del 96 por ciento. Antes de intentar la reversión farmacológica, el raciocinio clínico pronóstico de la función neuromuscular debe incluir los siguientes items: profundidad previa del bloqueo, posibilidad de interacciones farmacológicas, duración de la administración del relajante, mecanismo de finalización del efecto relajante según sea el agente usado, método empleado en el mantenimiento de la relajación, balance térmico y ácido-base del paciente, y su condición física. Si el nivel plasmático del relajante es alto, se puede obtener una reversión transitoria inyectando neostigmina, pero deben tomarse los cuidados necesarios en la sala de recuperación para reconocer y tratar adecuadamente una recurrencia del bloqueo neuromuscular.

Comparación de glucemia e índice biespectral en la anestesia con sevofluorano versus remifentanilo y concentraciones mínimas del inhalatorio / Comparison of glycaemia and bispectral index (BIS) in sevoflurane anesthesia versus remifentanil plus low concentration sevoflurane

Introducción: El remifentanilo permite profundizar la analgesia sin afectar la recuperación de la anestesia y disminuir la concentración del isoflurano hasta un 90 por ciento. Objetivos: Estudiar la evolución de un índice metabólico (glucemia) y de la hipnosis (índice biespectral) comparativamente entre anestesia por sevofluorano y remifentanilo con reducción del inhalatorio a concentraciones mínimas. Métodos: 75 pacientes ASA I-II programados para cirugía laparoscópica fueron anestesiados con sevofluorano (grupo control) seguido, luego de estabilización y control de la glucemia, por reducción del inhalatorio a 0.23 por ciento (ñ0.06) y administración de una infusión de remifentanilo. Se efectuaron determinaciones pareadas de la glucemia en estado vigil, bajo sevofluorano, y a los 20 minutos de infusión de remifentanilo más concentración mínima de sevofluorano. Cada paciente actuó como control de sí mismo. Resultados: Con sevofluorano la glucemia basal (99.25 mg.dl-û) se elevó a 110.47 ñ 15 mg.dl-û. Al agregar remifentanilo, la evolución de la glucemia permitió distinguir 3 grupos en relación a los valores bajo anestesia inhalatoria solamente: sin cambios (111.21ñ 15.86 mg.dl-û), elevación (125.23ñ 16.59 mg. dl-û) y disminución de glucemia (104.44ñ 12.21 mg.dl-û). La TA y FC descendieron sin diferencias en los tres grupos. Mayor proporción de pacientes necesitaron atropina por bradicardia en el grupo con descenso de glucemia y mayor tasa de infusión de remifentanilo, variables asociadas por la prueba de contingencia. El índice biespectral ascendió a nivel superficial de hipnosis, sin asociación con la tasa de infusión de remifentanilo o con variaciones en la glucemia. Conclusiones: El descenso de TA y FC no indica por sí mismo reducción de estrés, dependiendo de la dosis de remifentanilo, con mayor incidencia de bradicardia. El monitoreo de la glucemia es un indicador rápido y confiable de la reacción metabólica al estrés en la anestesia con remifentanilo. El índice biespectral, con analgesia adecuada, no correlaciona con la dosificación de remifentanilo, sino con el nivel de hipnosis.

Cambios en la farmacodinamia de la recuperación del vecuronio por sevoflurano y desflurano / Change in pharmacodinamics of vecuronium recovery by sevoflurane and desflurane

Los anestésicos inhalatorios potentes modifican el efecto de los relajantes no despolarizantes en forma diferente. Dos nuevos inhalatorios, sevoflurano y desflurano, no han sido estudiados comparativamente durante la relajación por vecuronio. Método: Se estudió con Tren de Cuatro y acelerometría del aductor corto del pulgar la recuperación del bloqueo neuromuscular (BNM) luego de una inyección inicial de 0,08 mg/k de vercuronio en tres grupos de 40 pacientes adultos, ASA I-II, con relajación por vecuronio y mantenimiento anestésico con sevoflurano, desflurano (ambos a 1 CAM), o N2O y fentanilo (control). Resultados: los grupos fueron comparables al no presentar diferencia en sus variables antropométricas y latencia hasta un BNM= 90 por ciento. La duración clínica fue de 34,3 (±9,3) minutos con sevoflurano, 34,03 (±9,45) minutos con desflurano, y 25,73 (±3,5) minutos en el grupo control - p<0,001. El índice de recuperación (IR) fue de 16,5 (±10,5) minutos con sevoflurano, 16,2 (±9,39) minutos con desflurano, y 8,2 (±1,9) minutos en el grupo control - p<0,001. La magnitud del Tren de Cuatro (T4 por ciento) a un BNM= 50 por ciento, fue igual en los tres grupos (10-11 por ciento). La regresión entre la raíz cuadrada del conteo postetánico (PTC) y el tiempo hasta la recuperación de la primer respuesta mostró mayor elevación con ambos inhalatorios que en el grupo control (sevoflurano: 20,5; desflurano: 22,39; control: 13,8 respectivamente), pero sin perder el paralelismo entre los grupos. Conclusiones: el sevoflurano y el desflurano no muestran diferencias entre sí respecto a las modificaciones del perfil de recuperación del bloqueo neuromuscular por vecuronio. El IR resultó proporcionalmente más prolongado por efecto del sevoflurano y desflurano que la duración clínica

Remifentanilo: perspectivas de un nuevo opioide en anestesia general intravenosa / Remifentanil: perspectives of a new opioid in general intravenous anesthesia

El remifentanilo es un nuevo derivado de la familia de opioides tipo fenilpiperidina, cuyo fármaco tipo es el fentanilo y tiene similares propiedades físicas. Se diferencia en su farmacocinética por poseer una cadena lateral metil éster que permite su destrucción en el plasma y tejidos, por efecto de esterasas inespecíficas. No depende de función renal o hepática para su eliminación, y administrado en infusión tiene un t ½ de eliminación de 3 a 6 minutos, independiente de la duración de la infusión (vida media sensible al contexto). El volumen de distribución es pequeño (0.34 l/kg), el clearance alto (40 ml/kg/minuto) y penetra la barrera hemato-encefálica con similar velocidad que el alfentanilo (t ½ 1.3 minutos). Por su farmacocinética permite manejar un amplio rango de profundidad analgésica cuando se combina con otros agentes intravenosos proveedores de hipnosis y amnesia (propofol, midazolam), junto a un relajante muscular, durante la anestesia intravenosa total. Tiene los mismos efectos secundarios que los demas opioides (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, bradicardia, hipotensión, prurito, tórax leñoso), pero de menor duración. No altera los niveles de histamina en sangre.

Interacción entre relajantes musculares y fármacos usados en anestesia intravenosa / Interaction between muscle relaxants and drugs used in intravenous anesthesia

Los fármacos usados en anestesia general intravenosa tienen estructura química muy diferente entre sí, y la interacción de los relajantes musculares con ellos no es la misma. El tiopental sódico, los opiáceos y el propofol no manifiestan interacción con los relajantes no despolarizantes o la succinilcolina, salvo condiciones especiales con esta última droga. Las benzodiazepinas pueden prolongar el bloqueo neuromuscular por galamina y aumentar la potencia del vecuronio (desvío de la curva dosis-respuesta a la izquierda), pero sin magnitud importante de la interacción, mientras pueden disminuir ligeramente la magnitud de las fasciculaciones musculares por succinilcolina. La ketamina puede prolongar tanto el bloqueo despolarizante como no despolarizante, sin afectar el potencial de membrana, aunque interfiere con las corrientes propias de los potenciales de acción de la sinapsis y músculo. A dosis menores aumenta la fuerza muscular en forma directa. La procaína administrada por infusión intravenosa es el fármaco de mayores interacciones con los relajantes musculares. Prolonga la duración de la succinilcolina por competencia enzimática, inhibe las fasciculaciones, no modifica los tiempos de presentación de la taquifilaxia y el bloqueo Fase II y III, pero disminuye las dosis acumuladas del relajante necesarias para dichos fenómenos. Su comportamiento en el bloqueo no despolarizante es variable dependiendo de cual sea el relajante. Disminuye la DE50 de la d-tubocurarina. Modifica las pendientes de las curvas dosis-respuesta a la d-tubocurarina y galamina inclinándolas a la izquierda. Demora la fase inicial de recuperación (Duración Clínica) de la galamina y pancuronio, así como su índice de Recuperación. También disminuye la actividad de la butirilcolinestarasa, más con el pancuronio que con los demás, y no tiene interacción alguna con el alcuronio. Las interacciones con los relajantes de duración intermedia o corta, si se presentan, son de menor magnitud.

Cambios cardiorespiratorios asociados con la hernioplastía inguinal endoscópica: intraperitoneal vs. extraperitoneal / Cardiorespiratory changes associated with intra vs. extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair

Se estudio comparativamente la evolución de parámetros cardiorespiratorios en 50 pacientes adultos (ASA I y II) divididos en dos grupos de 25 enfermos cada uno, según la vía endoscópica elegida para intervenciones de hernia inguinal, en ambos casos con anestesia general balanceada con sevoflurano, fentanilo y vecuronio (con monitoreo de TOF). En el grupo 1 se practicó la vía intraperitoneal y en el grupo 2 la vía extraperitoneal. Las variables evaluadas fueron: frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, saturación de oxígeno de la hemoglobina, dióxido de carbono de fin de espiración, compliance tóracopulmonar y presión intraabdominal. Todas las variables observadas en forma contínua se registraron a los efectos del estudio en los siguientes tiempos: 1.- postinducción anestésica, 2.- posición horizontal, una vez inyectado el capnoperitoneo (vía intraperitoneal) o formada la "capnocámara intraparietal" (vía extraperitoneal), 3.- capnoperitoneo o capnocámara instalados y en posición de Trendelenburg, 4.- inmediatamente fijada la malla de prolene y 5.- tres minutos postexsuflación y/o aspiración activa del gas remanente intraperitoneal en posición horizontal. Se compararon los valores de cada variable en tiempos pareados intergrupo y entre los distintos tiempos de cada vía quirúrgica intragrupo. En la comparación entre grupos no fueron estadísticamente significativas las diferencias en las cifras de frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica y tensión arterial diastólica con el grupo intraperitoneal; pero si lo fueron las diferencias en la presión intraabdominal, en la que se observó una mayor magnitud en el grupo de la vía intraperitoneal, con una disminución significativa de la compliance tóracopulmonar de dichos pacientes con respecto a los de la vía extraperitoneal. En las comparaciones intragrupo fueron significativos los aumentos en el etC02 y la disminución en la compliance tóracopulmonar con las dos vías quirúrgicas, especialmente en los tiempos en que estuvo presente el capnoperitoneo y la posición de Trendelenburg. Se concluye que las diferencias de presión intraabdominal y compliance tóracopulmonar encontradas entre las dos vías quirúrgicas no alcanzaron a repercutir (al comparar las cifras de frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica y tensión arterial diastólica de ambos grupos) en forma significativa sobre las variables cardiovasculares estudiadas.

Efecto de la procaína sobre el margen de seguridad de la transmisión neuromuscular: interacción con vecuronio / Effects of procaine on the margin of safety for neuromuscular transmission: interaction with vecuronium

Los relajantes de larga duración exhiben grados variables de interacción con los anestésicos locales, pero el atracurio con la procaína no. El vecuronio tiene un efecto compartimiento (k eo) similar al atracurio, aunque de mecanismo diferente, y no se ha investigado su interacción con procaína ni el efecto cuantitativo de ésta sobre el margen de seguridad de la transmisión neuromuscular en condiciones clínicas. Se estudiaron por medio de acelerometría tres grupos de 20 pacientes adultos, ASA I y II, con anestesia por óxido nitroso y fentanilo: el grupo I recibió vecuronio en bolos, actuando como control del grupo II al que se agregó infusión de procaína desde el comienzo a dosis usuales. En el grupo III se mantuvo un nivel estable de twitch inferior al 25 por ciento por medio de infusión de vecuronio, administrando luego una infusión constante de 0.07 mg.kg-1.min-1 de procaína hasta observar un nuevo nivel estable de BNM. No se observaron diferencias entre los grupos I y II en: ecuación de valor predictivo del Conteo Postetánico, Duración Clínica e Indice de Recuperación. En el grupo III la procaína aumentó el nivel previo promedio de BNM del vecuronio un 12.09 por ciento. La cinética de la interacción sigue una función exponencial decreciente, con t½=9.6 minutos, estabilizándose a los 30 minutos. El tipo de progresión del BNM sigue la acumulación de la procaína y es fácilmente reversible por neostigmina finalizada la administración de ambos agentes. Las dosis clínicas de procaína afectan el margen de seguridad de la transmisión neuromuscular sólo un 12 por ciento y se manifiesta saturando primero dicho margen con el relajante (80 por ciento). Los hallazgos sugieren menor posibilidad de interacción con los relajantes de duración intermedia y k eo baja con mecanismo de finalización del BNM debido a eliminación, respecto a aquellos que lo hacen por redistribución, cuando se necesite repetir bolos extendiendo su efecto más allá del tiempo observado.

Comparación farmacodinámica entre rocuronio y vecuronio durante anestesia con sevoflurano / Comparative pharmacodynamics of rocuronium and vecuronium under sevoflurane anesthesia

El patrón de recuperación del vecuronio y rocuronio es similar según lo observado con diversos anestésicos. Se ha sugerido que el sevoflurano puede modificar diferencialmente dicho patrón. Por ello se estudiaron dos grupos de 40 pacientes adultos. A.S.A. I y II, con relajación provista por vecuronio (grupo V) o rocuronio (grupo R) (dosis = 2 x DE) respectivamente bajo anestesia con sevoflurano y fentanilo. Se compararon las latencias hasta que la primer respuesta al Tren de Cuatro llegó al 10 por ciento del control (TH10 por ciento), la Duración Clínica (DC), el Indice de Recuperación (IR), y la magnitud del Tren de Cuatro (T4 por ciento) a un bloqueo neuromuscular del 50 por ciento entre ambos relajantes. Las determinaciones se hicieron por aceloremetría isotónica, y la concentración espirada de sevoflurano se mantuvo a 1 CAM = 10 por ciento. La latencia al TH10 por ciento fue de 208.7 (ñ67) segundos en el grupo V. y de 139.55 (ñ55) segundos en el grupo R, p<0.01). Se pudo intubar en condición aceptable a los 2 minutos de la inyección de vecuronio y al minuto de administrar rocuronio. En la recuperación, la DC fue de 33.9 (DSñ9) minutos en el Grupo V y 36.9 (DSñ9) minutos en el Grupo R, p=0.14. El IR fue de 15.6 (DSñ9.8) minutos en el grupo V y de 13.43 (DSñ5.6) minutos en el grupo R, p=0.23. La magnitud del T4 fue del 13.9 por ciento (ñ3.9) en el grupo V, y del 13.1 por ciento (ñ5.6) en el grupo R, p=0.71. Estas observaciones sugieren que el perfil de recuperación de bloqueo neuromuscular por recuronio y vecuronio no son significativamente diferentes bajo anestesia con sevoflurano a concentraciones usuales en anestesia balanceada, en forma similar a lo observado con otros agentes inhalatorios.

Recuperación del bloqueo neuromuscular con dosis repetidas de vecuronio / Recovery index of neuromuscular block by repeated doses of vecuronium

Se estudiaron 30 pacientes adultas, ASA 1-2, sometidas a cirugía ginecológica programada de duración mayor a 60 minutos, y bajo anestesia con N2O fentanil, y dosis inicial de 0,08 - 0,1 mg/kg de vecuronio, sin succinilcolina previa. Las reinyecciones se hicieron cuando se observó una recuperación del bloqueo neuromuscular del 75 por ciento siempre con el 20-25 por ciento de la dosis inicial (0,02 - 0,025 mg/kg) de vecuronio, comparándose los índices de recuperación (IR). En todos los casos la reinyección de vecuronio logró un bloqueo neuromuscular superior al 80 por ciento, con mayor proporción de bloqueo completo. El Indice de Recuperación (IR) medio global fue de 8,42 ñ 0,2 minutos, y luego de cada reinyección sus valores no difirieron estadísticamente, con independencia del nivel y duración de bloqueo neuromuscular previo a la reinyección, del número total de dosis reinyectadas, y de la dosis inicial, dentro del rango utilizado

Anestesia en colecistectomía laparoscópica y embarazo / Laparoscopic cholecystectomy and pregnancy. Case report

Se presenta el caso de una paciente gestante de 27 años con 26 semanas de embarazo, sometida a colecistectomía laparoscópica. El mantenimiento de la anestesia fue con isoflurano 1 por ciento vecuronio y procaina en infusión i.v., con hiperventilación moderada (etCO2 24-27). La observación postoperatoria de parámetros de vitalidad fetal, y el posterior nacimiento normal, no sugieren efectos deletéreos feto-maternos con el manejo anestésico ni técnica quirúrgica empleados, aunque esta última fuera objeto de contraindicación absoluta por ignorancia de sus consecuencias

Reversión de la sedación por midazolam con flumazenil, en anestesia regional / Reversion of the sedation by midazolam with flumazenil in regional anaesthesia

Se estudió la eficacia y tolerancia de un antagonista específico de las benzodiazepinas (flumazenil) para revertir los efectos de dosis-hipnóticas de midazolam durante diversas formas de anestesia regional en 100 pacientes adultos, ASA I-II. El midazolam se administró por titulación una vez asegurada la analgesia producto de la anestesia regional, hasta tener un grado de hipnosis oligera del cual el paciente pudise ser despertado por estímulos físicos. Uno de ellos, la iluminación directa a los ojos, constituyó la prueba de amnesia necesaria para incluir cada caso en el estudio. Al final de la intervención se administró flumazenil titulándolo a intervalos de 1 minuto, con una dosis inicial de 0,2 mg seguida de 0,1 mg, hasta producirse el despertar con evidente conexión psíquica del paciente al medio. La dosis media de midazolam empleada fue de 6,61 (+0,37 SEM) mg, rango 3-24, con número de dosis entre 1 y 7. La dosis media acumulada de flumazenil a la cual se revirtió el efecto del midazolam fue de 0,26 (+ 0,0087 SEM), mg rango 0,2-0,6 mg, con un número de dosis entre 1 y 5. El 88% de los casos recibió entre 1 y 2 dosis de titulación (0,2 a 0,3 mg total) mientras el 55% necesitó solo una dosis, obteniéndose el efecto buscado a los 40,82 ñ 1,22) segundos de la última inyección, rango 20-80 seg. El intervalo más corto entre midazolam y reversión fue de 8 minutos. No se observó excitación ni ningún otro efecto colateral indeseable en el procedimeitno de la reversión y hasta transcurridas 2 horas posteriores. Las modificaciones tensionales, de la frecuencia ventilatoria, y y frecuencia cardíaca, si bien estadísticamente significativas en la mayoria de los casos, clinicamente no fueron relevantes en coincidencia con el tipo de anestesia regional empleado. Se observó un fugaz descenso de la frecuencia cardíaca al inyectar flumazenil, que desaparece al momento de la recuperación de la consciencia, manteniendo el ritmo sinusal